ENTENDENDO O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

POR ANA LÚCIA NALIN

cicatrização

A capacidade regenerativa tissular é uma resposta ordenada das reações celulares e moleculares, que interagem para a reconstrução dos tecidos. ( Balbino,2005). A cicatrização é o restabelecimento de integridade de um tecido lesado e consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido. Tal evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportam de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular.

Os eventos celulares e bioquímicos no reparo das feridas podem ser divididos didaticamente em 5 fases: ( Fazio, 2000)

Coagulação: início imediato após lesão, onde ocorre atividade plaquetária como forma de evitar demasiada perda sanguínea, com o tamponamento dos vasos seccionados, sem valor mecânico. (Nurden, 2008) O coágulo formado estabelece uma barreira impermeabilizante que protege da contaminação. Este, além de limitar a perpetuação da perda de constituintes circulatórios para o interstício, fornece matriz preliminar, que facilitará a migração das células responsáveis pelo desencadeamento do processo de reparo, facilitando as trocas. (Balbino, 2005, Vendramin F.S.;2006)

Inflamação: é a resposta imediata a uma lesão. A fase aguda ou inicial da inflamação se prolonga por 24 a 48 horas e é seguida por uma fase subaguda ou tardia, que se prolonga por mais 10 a 14 horas. A finalidade fundamental da fase inflamatória é livrar a área de tecido morto e secreções provocadas pela lesão tecidual, no qual diversos mediadores químicos são liberados tão logo ocorre à destruição de células na ferida. A presença de mediadores químicos no local da inflamação é transitória, sendo os mais importantes a histamina, a serotonina, a bradicinina e as prostaglandinas. Um dos principais objetivos da liberação desses mediadores é a estimulação da migração de células inflamatórias (como monócitos e neutrófilos).

Os leucócitos chegam ao momento da injúria tissular e ficam por período que varia de 3 a 5 dias (Mandelbaum,2003); além da função de fagocitose de bactérias, fragmentos celulares e corpos estranhos, essas células inflamatórias produzem fatores de crescimento, que preparam a lesão para a fase proliferativa, quando fibroblastos e células endoteliais também serão recrutados. Ocorre do momento da lesão até o 4º e 5º dia. Segundo Witte & Barbul, 1997, é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia de células da circulação, liberação de citocinas e fatores de crescimento, e ativação das células de migração. ( WITTE & BARBUL, 1997)

Os neutrófilos e os monócitos são as primeiras células a chegarem ao local da lesão. A função principal dos neutrófilos neste processo é de eliminação de possíveis microorganismos pela fagocitose. Uma vez que estas células são as mais abundantes no sangue, um número significativo deles é passivamente coletado pelo trombo provisório durante o rompimento dos vasos, como vimos no processo inicial de coagulação. Após este extravasamento passivo, os neutrófilos migram para a superfície da ferida para formar uma barreira contra a invasão de microorganismos e promover o recrutamento ativo de mais neutrófilos a partir dos vasos mais próximos não lesados. Ao final de um dia após a lesão eles constituirão 50% das células migradas ao local.

Os monócitos, que se infiltram mais tardiamente, diferenciam-se em macrófagos, que são essenciais no processo de cicatrização tissular, fagocitando microorganismos patogênicos e os restos teciduais e celulares, inclusive os neutrófilos, e liberando colagenases e proteoglicanos, que são enzimas degradantes que destroem o material necrosado, orientam a formação do tecido de granulação e atraem para a área os fibroblastos que depositam o novo colágeno. Nas primeiras 24 horas após a lesão, há um grande afluxo de neutrófilos para a ferida, seguindo-se de um aporte maior de macrófagos durante os dois a três dias seguintes.

Proliferação: é a fase responsável pelo fechamento da lesão propriamente dita. Com a presença local de macrófagos derivados de monócitos e a produção e liberação dos mediadores químicos produzidos por eles, a migração e ativação de fibroblastos é intensificada e inicia-se por volta do terceiro dia a fase proliferativa, que persiste por duas a três semanas, e se constitui no início da formação do tecido de granulação. Durante esta fase ocorre fibroplasia, angiogênese e contração da ferida. A fibroplasia ocorre quando a matriz extracelular começa a ser substituída por um tecido conjuntivo mais forte e mais elástico é um termo que envolve o processo em que os fibroblastos produzem e organizam os principais componentes extracelulares do tecido de granulação.

Assim que chegam à ferida, os fibroblastos passam a sintetizar ácido hialurônico, fibronectina e colágenos do tipo I e III, que formam a matriz extracelular inicial. A angiogênese que ocorre nesta fase é uma proliferação vascular surpreendente que se inicia 48 a 72 horas após a lesão e duram vários dias.

Contração da ferida: a contração da ferida, que se deve ao movimento centrípeto do tecido preexistente, consiste no processo que reduz as dimensões de uma ferida e tem início logo após a lesão, passando por um pico que ocorre após duas semanas. A redução do tamanho da ferida é mediada principalmente por miofibroblastos. Este processo resulta em cicatrização mais rápida e se a contração for impedida, resultarão cicatrizes grandes e disformes. Ao final desta etapa, o leito da ferida está totalmente preenchido pelo tecido de granulação, a circulação é restabelecida pela neovascularização e a rede linfática está passando por regeneração. Lentamente o tecido de granulação é enriquecido com mais fibras colágenas, o que começa a dar à região lesada a aparência de cicatriz devido ao acúmulo de massa fibrosa.

Remodelamento: A característica mais importante desta fase é a deposição de colágeno de maneira organizada, por isso é a mais importante clinicamente. O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com o tempo, o colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão. Estas mudanças se refletem em aumento da força tênsil da ferida. A reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização. Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga.

cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é maior. Mesmo após um ano a ferida apresentará um colágeno menos organizado do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após três meses. (Campos, 2007)

REFERÊNCIAS

1. Balbino CA; Pereira LM; Curi R. Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. Rev. Bras. de Cienc. Farm. Vol.41,n.1,jan/mar. 2005.
2. Witte, M.B.; Barbul, A. General principles of wound healing. Surg. Clin. North Am., Philadlephia, v.77, p.509-528, 1997.
3. Fazio, MJ, Zitelli JA, Goslen JB. Cicatrização de feridas. In: Coleman III WP, Hanke CW, Alt TH, Asken S. Cirurgia Cosmética – Princípios e Técnicas. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000:23-28.
4. Nurden A. T, Nurden P, Sanchez M, Andia I . Platelets and wound healing, Fort Biocience, may 1;13: 3532-48, 2008
5. Abla LEF, Ishizuka MMA. Fisiopatologia das Feridas. In: Ferreira LM. Manual de cirurgia plástica. São Paulo: Atheneu; 1995. p.5-11.
6. Vendramin, F. S.; Franco, D.; Nogueira, C.M.; Pereira, M. S.; Franco, T. R. Platelet-rich plasma and growth factors: processing technique and application in plastic surgery. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2006, vol.33
7. Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares – parte I. Anais Bras Dermatol.78(4):393-408, 2003
8. Campos, Antonio Carlos Ligocki; BORGES-BRANCO, Alessandra and GROTH, Anne Karoline. Cicatrização de feridas.ABCD, arq. bras. cir. dig. [online]. 2007, vol.20, n.1, pp. 51-58.